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フリガナ 氏名	印			サンヤの ご利用	初めてのご利用・以前利用した事がある
				生年月日	大・昭・平　　　　　年　　　　月　　　　日
年齢	歳	職業				勤務先
現住所	〒　　　　　−
電話番号				eメール
連絡方法	電話・ｅメール
振込先	銀行支店
預金種目	普通預金・当座預金・貯蓄預金			口座名義 ※必ずご本人様名義の口座お願い致します。		口座番号 ※必ずお客様名義の口座番号をご記入ください。

品目	特徴	程度	定価・購入金額	希望売却金額	付属品
		N・NS・S SA・A・AB B・BC・C			鑑定・鑑別・外箱 内箱・説・保切 保有・袋・カギ その他(　　　　　)
		N・NS・S SA・A・AB B・BC・C			鑑定・鑑別・外箱 内箱・説・保切 保有・袋・カギ その他(　　　　　)
		N・NS・S SA・A・AB B・BC・C			鑑定・鑑別・外箱 内箱・説・保切 保有・袋・カギ その他(　　　　　)
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